Reconnaître enfin le trouble de stress post-traumatique complexe, pour mieux le soigner

Depuis les années 1990, des cliniciens et des chercheurs se battent pour faire reconnaître le trouble de stress post-traumatique complexe comme une entité à part entière. Beaucoup plus courant que le trouble de stress post-traumatique simple, et différent dans ses symptômes, il survient suite à une exposition répétée à des événements violents, comme en cas de violences intrafamiliales ou d’exposition répétée à des situations de guerre. Il peut laisser d’importantes séquelles, en particulier lorsque des enfants en sont victimes.

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Catastrophes naturelles, accidents de la route, agressions, attentats… L’exposition à des événements violents, qui menacent l’intégrité personnelle, déclenche un stress intense chez les personnes qui les vivent. Les conséquences des modifications physiologiques qui en résultent s’estompent généralement en quelques jours, mais chez certaines personnes, ce retour à la normale ne se fait pas correctement, et mène au développement d’un trouble de stress post-traumatique.

Au-delà de ces accidents aigus et limités dans le temps, certaines situations de stress répétés – comme les situations de maltraitances infantiles – génèrent elles aussi un trouble de stress post-traumatique, aux conséquences très sensiblement différentes : le trouble de stress post-traumatique complexe.

Une étude publiée en 2006 a révélé que dans une population d’adolescents ayant subi des traumatismes répétés dans l’enfance, 61 % présentaient un tel traumatisme complexe, alors que seulement 16 % manifestaient un trouble de stress post-traumatique simple.

Beaucoup plus répandu que le traumatisme simple, le traumatisme complexe a d’importantes conséquences sur le développement lorsqu’il se produit dans l’enfance. Il reste pourtant très mal reconnu, ce qui a des implications en matière de prise en charge.

Traumatisme simple ou traumatisme complexe

Le trouble de stress post-traumatique se traduit par diverses catégories de symptômes : des pensées de répétition (la personne revit la scène via des cauchemars, ou des « flashbacks » qui lui font revivre la scène) ; l’évitement des souvenirs du traumatisme et des situations qui pourraient le rappeler ; des pensées et émotions négatives (peur, honte, culpabilité, colère) ; des symptômes neurovégétatifs (irritabilité, troubles du sommeil, hypervigilance).

Ce trouble invalidant a été défini dans les années 1980. Cependant, dès les années 1990, certains cliniciens et chercheurs ont pointé les limites et le manque de portée du trouble de stress post-traumatique tel qu’il était alors conçu.

C’est aussi à cette époque qu’ont été publiées les premières recherches sur les « expériences négatives de l’enfance » (en anglais « Adverse Childhood Experiences »). Ces travaux ont révélé que les événements traumatisants accumulés dans l’enfance et l’adolescence ont des conséquences psychopathologiques qui s’étendent bien au-delà des symptômes du trouble de stress post-traumatique classique, affectant la santé mentale et physique.

Aux États-Unis, les psychiatres Judith Lewis Herman, Leonore Terr et Bessel Van der Kolk furent parmi les premiers à souligner les différences entre les conséquences de telles situations et celles du trouble de stress post-traumatique. Dans un article de 1992, Judith Herman a spécifiquement décrit les symptômes résultant de processus traumatiques intenses et répétés, révélant qu’ils s’étendent bien au-delà de ceux du trouble de stress post-traumatique classique.

En effet, ces symptômes incluent des changements dans la personnalité de la victime (par exemple, une victime autrefois sociable peut développer un évitement systématique des relations, ou adopter des comportements d’autosabotage répétés), des perturbations relationnelles (la personne peut idéaliser puis dévaloriser soudainement ses partenaires, ou s’isoler complètement) et une perception altérée de soi (la victime se juge sans valeur, a honte de manière permanente, a l’impression d’avoir perdu son identité d’avant le trauma : « je ne suis plus la même personne »).

Selon Judith Herman, le traumatisme complexe survient surtout lorsque la victime est en « captivité » ou dans l’incapacité de fuir, ce qui l’oblige à un contact prolongé avec l’agresseur. Elle souligne que la notion de captivité doit être envisagée de manière large : il existe des contextes de vie (famille, religion, détention, travail) qui peuvent enfermer les victimes dans un système de contrôle oppressant.

Les travaux de ces pionniers ont mis en lumière la nécessité de développer un cadre diagnostique élargi pour, capable de saisir les effets profonds sur la situation clinique globale des patients des traumatismes complexes résultant de situations adverses telles que la guerre, les crises humanitaires, et les violences répétées.

On a ainsi commencé à parler de « traumatisme complexe », une terminologie qui a évolué pour mieux refléter la réalité clinique des patients.

Les expériences menant au trouble de stress post-traumatique complexe

En 1991, la psychiatre Lenore Terr a proposé de distinguer deux types de traumatismes psychologiques : le type I, résultant d’un événement traumatique unique et soudain (par exemple, une agression isolée, un accident, une catastrophe naturelle), et le type II, qui désigne l’exposition à des traumatismes répétés ou à des situations traumatiques prolongées. Ce dernier correspond à des événements traumatiques répétés qui peuvent survenir à tout âge – comme un adulte victime de violences conjugales pendant plusieurs années ou un adolescent harcelé durant sa scolarité.

Bien que graves, ces traumas laissent généralement intacte la structure de base de la personnalité. Les choses sont différentes en ce qui concerne le trauma de type III, conceptualisé par la psychologue Eldra Solomon et la spécialiste des violences intrafamiliales Kathleen Heide.
Celui-ci désigne des violences multiples et envahissantes qui commencent dès la petite enfance et s’étendant sur des années.

Ces traumas précoces surviennent pendant la formation même de la personnalité, créant des séquelles bien plus profondes : l’enfant développe un sens de soi fragmenté, une dissociation chronique, la conviction d’être « fondamentalement défectueux » et une incapacité à imaginer un futur. La différence fondamentale : le type II traumatise une personnalité déjà formée, tandis que le type III empêche la construction même d’un soi cohérent et sécure. C’est pourquoi le traitement du type III est considérablement plus complexe et exigeant.

En 2013, Christine A. Courtois (psychologue clinicienne américaine, ancienne présidente de la Division Trauma de l’American Psychological Association) et Julian D. Ford (psychologue clinicien américain, professeur de psychiatrie à l’Université du Connecticut) ont proposé une définition consensuelle du traumatisme complexe, qui intègre diverses dimensions essentielles. Les expériences menant à un trouble de stress post-traumatique complexe :

• sont des expériences interpersonnelles impliquant souvent une trahison ;

• sont répétées ou prolongées, souvent infligées par des figures d’autorité ou de confiance ;

• incluent diverses formes d’abus (physiques, sexuels, émotionnels) et de négligence, le plus souvent dans un cadre familial ou éducatif ;

• surviennent généralement à des périodes vulnérables, telles que la petite enfance, ce qui rend leurs effets durables et profonds.

Cette définition présente l’avantage de reconnaître un large éventail de situations traumatiques, ainsi que la variété des réactions psychologiques des victimes.

Elle met en avant l’impact de l’exposition prolongée à un environnement maltraitant, en soulignant que les symptômes du traumatisme complexe sont souvent plus durables et moins typiques que ceux du trouble de stress post-traumatique.

Des effets sur le développement des enfants

Les enfants confrontés à des traumatismes dans leur petite enfance présentent souvent des freins au développement de leur identité, de leur estime de soi, et de leurs capacités relationnelles.

Cette entrave est particulièrement marquée lorsque l’auteur des traumatismes est une personne de confiance, comme un parent ou un enseignant. Or, le trouble de stress post-traumatique simple, initialement développé pour les adultes, ne prend pas en compte ces spécificités développementales.

Leonore Terr et Judith Herman ont été parmi les premières à considérer le traumatisme dans une perspective développementale. Selon elles, cette approche est cruciale pour comprendre l’impact spécifique des traumatismes répétés sur le développement psychologique des enfants.

Ford et Courtois soulignent quant à eux que, sur le plan neurologique, les enfants confrontés à des traumatismes multiples développent un cerveau orienté vers la survie et la vigilance, au détriment des fonctions d’apprentissage et d’exploration.

Ces enfants « en mode survie » peinent à s’adapter aux activités quotidiennes, car ils anticipent constamment des situations de menace. Cette orientation vers la survie a des conséquences durables, limitant leur capacité à nouer des relations saines.

Des difficultés de prise en charge

Au-delà des questions de diagnostic, la prise en charge des traumatismes complexes reste un défi pour les cliniciens. Les difficultés concrètes incluent :

• l’établissement d’une alliance thérapeutique avec des patients ayant des troubles profonds de la confiance ;

• la gestion de la dissociation chronique qui peut interrompre le processus thérapeutique ;

• le risque constant de retraumatisation lors de l’exploration du passé ; les crises récurrentes liées à une régulation émotionnelle défaillante ;

• les comportements autodestructeurs et suicidaires fréquents ;

• la fragmentation du sens de soi qui complique tout travail identitaire ;

Par ailleurs, un autre autre difficulté est posée par l’impact émotionnel intense sur le thérapeute lui-même (on parle de « traumatisation vicariante »).

La durée du traitement, souvent de plusieurs années, et la nécessité d’adapter constamment l’approche thérapeutique constituent également des défis majeurs. Elle nécessite des approches thérapeutiques adaptées et une compréhension nuancée des impacts du traumatisme sur le développement.

Un concept qui n’a toujours pas été intégré au DSM

Judith Herman a proposé d’inclure le diagnostic de trouble de stress post-traumatique complexe dans le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (en anglais « Diagnostic and statistical manual of mental disorders ou DSM), ouvrage de référence en matière de classification des troubles psychiatriques et psychiques, élaboré et publié par l’Association américaine de psychiatrie (« American Psychiatric Association »).

Parallèlement, Bessel Van der Kolk et ses collègues ont proposé le concept de Disorder of Extreme Stress – Not Otherwise Specified (DESNOS) (« état de stress extrême non spécifié – ESENS, pour rendre compte des séquelles complexes du psychotraumatisme.

Cependant, ni l’un ni l’autre de ces concepts n’ont jusqu’à présent été inclus dans le DSM, malgré l’appui de nombreux cliniciens. Concernant le trouble de stress post-traumatique complexe, les auteurs du DSM ont argué que ses symptômes peuvent être pris en charge par une définition élargie du trouble de stress post-traumatique simple incluant des symptômes d’autoblâme et d’aliénation.

Insatisfaits, Besselvan der Kolk et ses collègues ont introduit le concept de Developmental Trauma Disorder (DTD), qui semblait plus approprié pour décrire les troubles des enfants et adolescents traumatisés.

Même si ces tentatives n’ont pas encore été aux classifications officielles, elles ont contribué à faire évoluer la perception du traumatisme complexe dans la recherche et la clinique.

Une meilleure reconnaissance pour améliorer la prise en charge

Le traumatisme complexe représente une réalité clinique bien plus répandue que le trouble de stress post-traumatique classique, avec des symptômes variés et durables qui nécessitent une prise en charge spécifique.

Sa reconnaissance officielle permettrait aux cliniciens de mieux appréhender les souffrances des victimes de traumatismes prolongés, en offrant des outils diagnostiques adaptés aux particularités de ce trouble.

Certains indices suggèrent que les choses changent lentement. En effet, l’outil de classification des maladies de l’Organisation mondiale de la santé (CIM-11) a inclus le trouble de stress post-traumatique complexe comme un diagnostic distinct en 2018, marquant une avancée significative.

Toutefois, cette reconnaissance reste incomplète, car la CIM-11 propose une version simplifiée du trouble de stress post-traumatique complexe, basée sur une conception « additive » : ce trouble est défini comme un trouble de stress post-traumatique classique, auquel s’ajoutent des symptômes de « perturbation dans l’organisation du soi » incluant la dérégulation émotionnelle, un concept de soi négatif et des perturbations relationnelles. La CIM-11 n’inclut pas certains symptômes importants, comme la somatisation et la dissociation, pourtant caractéristiques du traumatisme complexe.

Cyril Tarquinio ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.

Auteur : Cyril Tarquinio, Professeur de psychologie clinique, Université de Lorraine

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